Mitgliedsantrag  zum Ausdrucken (nicht am Bildschirm ausfüllbar)

Herr Guido Kampik

Nolaystraße 24

67551 Worms

Ich erkläre hiermit meinen Beitritt zur Kulturinitiative Pfeddersheim unter Anerkennung der Satzung (zu finden im Internet unter www.akpfeddersheim.de) ab dem ..............

Name

Vorname

Beruf

Geburtsdatum

Straße, Hausnummer

Ort

Emailadresse

 

Datum

Unterschrift

 Meinen satzungsgemäßen Jahresbeitrag von (zutreffendes bitte ankreuzen)

......... 15 € (Einzelmitgliedschaft) oder ........ 18 € (Familienmitgliedschaft)

.........  entrichte ich mittels Bankeinzug und unterschreibe die untenstehende Abbuchungsvollmacht

.......... durch Überweisung auf das Konto der Kulturinitiative Pfeddersheim

IBAN: DE15550912000020685506  BIC: GENODE61AZY bei der Wormser Volksbank.

Vollmacht

Ich ermächtige hiermit bis auf Widerruf die Kulturinitiative Pfeddersheim

meine Beitrag bei Fälligkeit einzuziehen und mein Konto

IBAN: ........................................................ BIC: .........................................

entsprechend zu belasten. Sollte mein Konto die erforderliche Deckung nicht aufweisen, so

besteht für mein Geldinstitut keine Verpflichtung, die Lastschrift einzulösen.

 

Unterschrift des Kontoinhabers  ......................................................

Bitte ausdrucken, ausfüllen und an die obenstehende Adresse senden.

Wir freuen uns auf Sie!

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