Mitgliedsantrag
Mitgliedsantrag zum Ausdrucken (nicht am Bildschirm ausfüllbar)
Herr Guido Kampik |
Nolaystraße 24 |
67551 Worms |
Ich erkläre hiermit meinen Beitritt zur Kulturinitiative Pfeddersheim unter Anerkennung der Satzung (zu finden im Internet unter www.akpfeddersheim.de) ab dem ..............
Name |
Vorname |
Beruf |
Geburtsdatum |
Straße, Hausnummer |
Ort |
Emailadresse |
|
Datum |
Unterschrift |
Meinen satzungsgemäßen Jahresbeitrag von (zutreffendes bitte ankreuzen)
......... 15 € (Einzelmitgliedschaft) oder ........ 18 € (Familienmitgliedschaft)
......... entrichte ich mittels Bankeinzug und unterschreibe die untenstehende Abbuchungsvollmacht
.......... durch Überweisung auf das Konto der Kulturinitiative Pfeddersheim
IBAN: DE15550912000020685506 BIC: GENODE61AZY bei der Wormser Volksbank.
Vollmacht
Ich ermächtige hiermit bis auf Widerruf die Kulturinitiative Pfeddersheim
meine Beitrag bei Fälligkeit einzuziehen und mein Konto
IBAN: ........................................................ BIC: .........................................
entsprechend zu belasten. Sollte mein Konto die erforderliche Deckung nicht aufweisen, so
besteht für mein Geldinstitut keine Verpflichtung, die Lastschrift einzulösen.
Unterschrift des Kontoinhabers ......................................................
Bitte ausdrucken, ausfüllen und an die obenstehende Adresse senden.
Wir freuen uns auf Sie!
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