Mitgliedsantrag  zum Ausdrucken (nicht am Bildschirm ausfüllbar)

Ich erkläre hiermit meinen Beitritt zur Kulturinitiative Pfeddersheim unter Anerkennung der Satzung (zu finden im Internet unter www.akpfeddersheim.de ) ab dem ..............

Meinen satzungsgemäßen Jahresbeitrag von (zutreffendes bitte ankreuzen)

......... 15 € (Einzelmitgliedschaft) oder ........ 18 € (Familienmitgliedschaft)

.........  entrichte ich mittels Bankeinzug und unterschreibe die untenstehende Abbuchungsvollmacht

Ich ermächtige hiermit bis auf Widerruf die Kulturinitiative Pfeddersheim

meine Beitrag bei Fälligkeit einzuziehen und mein Konto

IBAN: ........................................................ BIC: .........................................

entsprechend zu belasten. Sollte mein Konto die erforderliche Deckung nicht aufweisen, so

besteht für mein Geldinstitut keine Verpflichtung, die Lastschrift einzulösen.

Unterschrift des Kontoinhabers  ......................................................

Bitte ausdrucken, ausfüllen und an die obenstehende Adresse senden.

Wir freuen uns auf Sie!

Kulturinitiative Pfeddersheim - Worms ∙ Pfiffligheimer Straße 3 ∙ 67551 Worms