Mitgliedsantrag
Mitgliedsantrag zum Ausdrucken (nicht am Bildschirm ausfüllbar)
Herr Detlef Kettner |
Pfiffligheimer Str. 3 |
67551 Worms |
Ich erkläre hiermit meinen Beitritt zur Kulturinitiative Pfeddersheim unter Anerkennung der Satzung (zu finden im Internet unter www.akpfeddersheim.de ) ab dem ..............
Name* | Vorname* |
Beruf | Geburtsdatum* |
Straße, Hausnummer* | Ort* |
E-Mail* | |
Datum* | Unterschrift* |
Meinen satzungsgemäßen Jahresbeitrag von (zutreffendes bitte ankreuzen)
......... 15 € (Einzelmitgliedschaft) oder ........ 18 € (Familienmitgliedschaft)
......... entrichte ich mittels Bankeinzug und unterschreibe die untenstehende Abbuchungsvollmacht
Ich ermächtige hiermit bis auf Widerruf die Kulturinitiative Pfeddersheim
meine Beitrag bei Fälligkeit einzuziehen und mein Konto
IBAN: ........................................................ BIC: .........................................
entsprechend zu belasten. Sollte mein Konto die erforderliche Deckung nicht aufweisen, so
besteht für mein Geldinstitut keine Verpflichtung, die Lastschrift einzulösen.
Unterschrift des Kontoinhabers ......................................................
Bitte ausdrucken, ausfüllen und an die obenstehende Adresse senden.
Wir freuen uns auf Sie!
Kulturinitiative Pfeddersheim - Worms ∙ Pfiffligheimer Straße 3 ∙ 67551 Worms